每经记者|涂颖浩 每经编辑|廖丹
当前，百万医疗险市场竞争白热化，行业陷入“比责任、拼价格”的困境。
健康体医疗险市场已进入存量博弈阶段，而更广泛的需求尚未得到满足：约4亿非标体人群常面临投保无门的困境，消费者对健康管理服务的需求日益提升，但现有产品多因低出险率、缺乏理赔体验导致客户获得感不足。供需失衡成为行业突出矛盾。
值得关注的是，部分创新产品通过“免健告”“零免赔”等设计精准触达非标体人群，验证了痛点挖掘的市场潜力。在业内人士看来，此类产品未来发展值得持续关注。
保通社近日就医疗险破局展开市场调研，多位业内人士在受访时提出，未来行业真正突围仍需多方发力：需加快医保与商保数据联通、完善税优政策等政策支持，同时培育公众对医疗险的认知，方能平衡普惠性与可持续性，实现“提质”转型。
竞争加剧：比责任、拼价格、赛服务
2025年，在商业健康险向万亿级市场规模发起冲击的进程中，医疗险无疑是最受瞩目的“增长极”。数据显示，医疗险已占据健康险市场半壁江山，成为拉动行业规模扩张的核心动力。不过，在确定的市场空间背后，行业发展隐忧渐显：曾引领增长的百万医疗险，竞争正愈演愈烈。
“业务线最常问的就是‘能不能再降点价’，这样才能在市场上更有竞争力。”某健康险公司内部人士向保通社直言，当前医疗险市场的竞争已进入白热化阶段：不仅在产品端比拼责任、升级服务，更在价格端陷入“同质化下的低价竞赛”。
中关村长策产业发展战略研究院健康养老研究中心主任龙格对保通社表示，以行业首款百万医疗险为典型，近十年来已经迭代了25次，直观反映出行业竞争程度。“从产品责任扩容、健康管理服务创新，到保证续保期限延长，竞争维度不断升级。” 他进一步表示，当前行业集体发力中端医疗险，已推动百万医疗险件均保费从原本的五六百元提升至一两千元，中端医疗险的保费规模与客户数量增长，正成为多家险企的新增长点。
值得注意的是，中端医疗险的增长动能仍待厘清。某财险公司健康险部门负责人透露：“当前增长究竟是源于行业新增客户，还是存量客户从百万医疗险转保升级，尚无官方数据明确增长结构。”也有业内人士坦言，当前中端医疗险的增长，主要体现为存量客户资源的结构性转移。
对险企而言，如何获客依旧是摆在面前的重要问题。上述财险公司人士强调：“用户的‘获得感’是关键——消费冲动时的获得感能提升转化，但冷静后的留存最终取决于保障本质是否兑现。这也是部分用户退保、部分用户留存的核心原因。”
他进一步分析称，客户获得感、经营成本控制与客户实际支付能力，构成了当前医疗险经营的“三角矛盾”。“若这一矛盾无法平衡，即便通过直播、投流等方式吸引用户，流失仍是大概率事件。”
在行业竞争格局下，差异化路径成为破局关键。某中型财险公司人士向保通社表示：“头部企业的长板难以复制，中小机构需聚焦自身优势。例如，我们拥有数百万优质车险客户，这类客户逆选择风险低、资质优良，充分挖掘其价值，有望为医疗险业务开辟利润空间。” 他坦言，纯粹依赖外部市场拓展，利润率已被中介渠道大幅压缩，“向内挖掘存量价值，或许是更可持续的方向”。
险企突围：提升客户“获得感”是核心抓手？
在医疗险市场从“价格竞争”转向“价值比拼”的当下，深挖用户痛点与健康管理服务嵌入，正被业内视为提升客户“获得感”的关键路径，这一方向能否成为险企突围的核心抓手，引发市场密切关注。
产品设计直击需求痛点被验证为提升用户接受度的有效方式。某健康险公司互联网业务部负责人在受访时表示：“产品竞争力的核心，在于对消费者痛点的精准把握——包括其人生阶段、支付能力及真实需求。当产品能提供足够的‘情绪价值’，用户便愿意为之买单。” 这一逻辑已在市场上得到印证，例如，部分互联网医疗险凭借对特定需求的精准切入，实现了销量突破。
典型如今年2月上线的“众民保”。业内数据显示，该产品上线10天销售额即达1.4亿元，截至目前销量超8万件，日均成交突破8000单。某健康险公司人士分析其走红原因时指出，该产品以低价逻辑、零免赔、免健告、首周免审核以及简单的产品设计（重大既往症不保，支持非标体承保，按年龄段、有无医保进行定价）引爆市场，精准触达老牌经纪公司沉淀的大量曾被传统保险拒保的非标客群，特别是41至50岁的“亚健康中等收入群体”。
“此类人群有支付能力、更关注健康管理、愿意支付溢价获取确定性医疗资源，特别是中高端医疗待遇。”该负责人告诉保通社，他们正在密切关注市场后续进展，验证该类产品是否真正构建了“需求洞察—风控创新—生态协同”的全链路能力，平衡普惠性与可持续性，实现长期价值。
“免健康告知”的设计之所以能打开市场，背后是庞大的非标体人群需求。某TPA（第三方医疗服务机构）人士表示：“国内非标体人群约4亿，其中不少人面临‘投保无门’或‘理赔后被边缘化’的困境，这部分人的保障需求尚未被充分满足，是一片待开发的蓝海。”
除了产品设计，服务体验的优化同样是提升“获得感”的关键。业内普遍认为，医疗险作为低频服务产品，若仅在理赔时发挥作用，极易导致用户“获得感缺失”。例如，百万医疗险用户连续续保数年却未获任何服务体验，惠民保90%以上的参保人因未获理赔而缺乏对保障的感知，均可能影响长期留存。
在此背景下，健康管理服务的嵌入被赋予双重意义，既通过高频服务增强用户粘性、提升获得感，又能实现“风险减量”。上述TPA人士举例称：“以惠民保为例，若通过增值服务留存年轻用户，形成‘低龄段补贴高龄段’的代际补偿机制，可优化参保结构、保障产品平稳运行。比如，针对少儿群体加入心理辅导、齿科服务等，已被验证能显著提升产品吸引力。”
他进一步表示，健康管理甚至能为险企创造经营空间。“比如，某款针对甲状腺患者的产品，通过健康管理干预延缓了疾病进展，间接延后了保险赔付时间。对保险公司而言，更长的保障周期意味着有更多时间通过资金运作获取利差，从而覆盖潜在的赔付成本，实现风险与收益的平衡。”
行业破局：数据开放与政策支持成关键诉求
数据作为医疗险定价与服务的核心基础，其获取与使用能力已成为险企竞争力的重要分水岭。某寿险公司产品开发部人士向保通社坦言：“对于医疗险业务规模较小的公司，数据积累有限，定价高度依赖再保险，但再保险出于风险控制，给出的价格往往偏高；而大型险企凭借自身积累的海量数据，已具备独立且精准的定价能力，中小机构在这方面差距明显。”
这一差距在服务端同样凸显。目前，部分大型险企及互联网平台已实现高效服务，理赔周期可控制在两天内，结案率达80%甚至更高，但多数传统保险公司尚未达到这一水平。
7月3日，首个全国性“医保+商保”清分结算中心试点成果正式发布，通过医保商保数据联通，使购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现同步结算。在调研中，保通社了解到，一些业内人士对清分结算中心加快数据开放充满期待，认为这将直接助力保险公司优化产品设计、推动一站式结算落地。
提升医保数据开放程度是当下医疗险行业的核心诉求。多位受访者提到，当前医保数据向行业开放的范围、方式等仍缺乏明确且透明的规则。“部分头部机构通过合作能接触到部分数据，但小型机构几乎难以触及核心数据资源，这在一定程度上制约了行业整体的创新活力。”一位健康险市场观察人士如是表示。
而政策对医疗险的明确定位、加大支持力度，将推动医疗险在多层次医疗保障体系中发挥更重要的作用。以DRG/DIP医保支付改革为例，其与商业医疗险的衔接效果，直接关系到患者院内治疗的连续性。但多位业内人士指出，目前目标用户群体对两者衔接的认知存在偏差，甚至有被误导的情况。有险企人士直指，核心问题在于，当DRG/DIP规定的医保支付额度用尽后，商业医疗险若能顺利衔接补充，将显著提升患者就医体验。“但目前缺乏官方层面的明确佐证，市场对此仍存疑虑。”
此外，多元化筹资渠道的探索也被提上建议清单。某健康险公司业务负责人表示：“可鼓励企事业单位通过工会会费、个人医保账户余额等为员工购买商业健康险，探索企业与个人共付机制；同时制定商业团体补充医疗险示范性条款，规范市场发展，甚至探索商业健康险与基本医保在同一场景缴纳保费，降低参保门槛。”
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