2025年度国家医保药品目录调整正在紧锣密鼓进行中。
7月10日，国家医保局正式发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报指南》《谈判药品续约规则》以及《非独家药品竞价规则》。
宸汐健康首席医药官王正珏在接受21世纪经济报道记者采访时表示，此次新增商保创新药目录是国家构建多层次医疗保障体系的重要创新，体现了支付端对创新药发展的全方位支持。该政策通过打通商业保险与创新药的衔接通道，既促进了医药产业创新发展，又丰富了健康保险产品供给，同时提升了患者用药可及性，实现了医药产业、保险行业和民生的三方共赢。
三方建立常态化沟通机制
王正珏指出，商保创新药目录的协商机制是在当前环境下的一种新的探索。为此，建议三方建立常态化沟通机制：由医保部门牵头制定清晰的协商规则和利益分配框架；保险公司充分评估创新药的临床价值与赔付风险；药企则应提供真实完整的药物经济学数据。在正式协商前，通过多方定期召开预沟通会议、建立争议解决机制等方式，形成科学、透明、可持续的协商模式。
事实上，商保目录的核心价值在于破解创新药准入难题。一方面，精准定位高价值创新药，服务于那些因定价较高、适用人群特殊或处于市场早期等原因，暂时难以被基本医保所覆盖的前沿药物。另一方面，打通支付“第二通道”，为创新药提供了国家基本医保之外的、重要的市场化支付渠道。通过商业健康保险的杠杆作用，有效缓解患者对高价创新药的可及性压力。
诚然，好的健康险产品，也必须让创新药与被保险人双向奔赴。王正珏指出，设计产品时，可采取“核心保障+灵活可选”的产品设计思路：基础层覆盖临床急需的创新药，满足基本保障需求；可选层根据保费档次提供差异化药品目录和健康管理服务，满足多样化保障需求。同时建立基于药品保障清单的动态调整机制，定期评估药品使用情况，及时优化保障范围，并探索“保险+全病程服务”的创新服务模式，为患者提供更加优质、高效的服务体验。
在价格上平衡药企利润和商保赔付压力
《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》指出，随着我国经济社会快速发展，人民群众对健康的需求日益增长，对高质量医疗服务的期盼也更加迫切，创新药械的广泛应用，为一些传统治疗手段难以攻克的复杂疾病提供了新的解决方案，提升了整体的治疗效果，为保障人民健康提供了有力支撑。而要增加创新药械的可及性、促进医疗资源的公平分配，则要在支付端思考如何提升患者支付能力并切实减轻患者用药负担，通过多方多种形式共担费用，确保不同经济水平的患者都能获得必要的治疗，这对提升人民健康水平至关重要。在此背景下，以创新药械多元支付机制为抓手，完善多层次医疗保障体系对于保障人民健康、促进共同富裕具有重要意义。
对于协商后纳入目录内的创新药，王正珏建议，在价格上平衡药企利润和商保赔付压力；在市场准入方面，从进院、药占比、DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）等多方面优化医院药事管理政策；在支付方面，打通医保个人账户购买渠道，降低支付门槛；在服务方面，能更多鼓励支持一站式结算模式，提升患者用药报销的便利性。
此外，建议构建“政府引导、市场运作、社会参与”的协同机制，并且让市场上更多参与者支持目录的协商及落地执行：政府部门提供政策支持和数据共享；保险公司开发多样化产品；药企确保药品可及性；医疗机构优化处方管理；第三方机构提供技术支持。同时建立跨部门的联席会议制度，定期协调解决实施过程中的问题。